A mensalidade do plano de saúde aumentou muito: como conferir o reajuste?
Reajuste do plano de saúde muito alto? Veja os limites da ANS, as diferenças entre planos individuais e coletivos e como contestar aumentos.
Você recebe a cobrança mensal do plano de saúde e percebe que o valor aumentou muito mais do que esperava. Ao procurar explicações, a operadora informa que se trata de um reajuste anual, de uma mudança de faixa etária ou do aumento dos custos médicos.
Mas como saber se esse valor está correto?
A operadora pode aumentar a mensalidade quanto quiser? Existe algum limite estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)?
A resposta depende do tipo de plano contratado.
Nos planos individuais e familiares regulamentados, a ANS estabelece um percentual máximo para o reajuste anual. Já nos planos coletivos, empresariais ou por adesão, os percentuais seguem regras diferentes e não estão sujeitos ao mesmo teto.
Também podem ocorrer aumentos por mudança de faixa etária, desde que respeitadas as condições legais e contratuais.
Um reajuste elevado não é automaticamente ilegal, mas precisa respeitar as regras aplicáveis e ter uma justificativa adequada.
Entenda como identificar o tipo de contrato, conferir os percentuais e contestar uma cobrança quando houver indícios de irregularidade.
Neste artigo:
Veja os principais assuntos abordados abaixo:
Quais são os tipos de reajuste permitidos?
A ANS reconhece duas modalidades principais de aumento das mensalidades dos planos médico-hospitalares.
Reajuste anual: aplicado para atualizar os valores conforme a variação dos custos da assistência à saúde. As regras dependem do tipo de contratação.
Reajuste por faixa etária: aplicado quando o beneficiário passa para determinada faixa de idade prevista no contrato, respeitadas as normas legais.
Esses aumentos possuem fundamentos diferentes e podem ocorrer em períodos próximos ou até coincidir no mesmo mês.
Por isso, uma mensalidade que aumentou muito pode envolver mais de um reajuste.
Antes de contestar o valor, é importante descobrir o que efetivamente foi aplicado.
Qual é o limite de reajuste dos planos individuais e familiares?
Nos planos individuais e familiares médico-hospitalares contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/1998, a ANS estabelece um percentual máximo de reajuste anual.
Para os contratos com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, o limite autorizado é de 5,11%.
Isso significa que, nesse período, as operadoras abrangidas pela regra não podem aplicar um reajuste anual superior ao percentual autorizado pela agência.
Por exemplo, se a mensalidade era de R$ 800, um reajuste de 5,11% representa um acréscimo de R$ 40,88, elevando o valor para R$ 840,88.
O percentual de 5,11% corresponde ao reajuste anual, não a um limite absoluto para qualquer mudança de valor da mensalidade.
Se houver também uma mudança de faixa etária válida, por exemplo, o aumento total poderá superar esse percentual.
Quando o reajuste pode ser aplicado?
O reajuste anual deve respeitar o mês de aniversário do contrato e a autorização da ANS.
Dependendo da data em que o índice for autorizado e da data de aniversário contratual, a regulamentação permite a cobrança retroativa das diferenças de reajuste, dentro das condições previstas.
Por isso, em alguns meses, o boleto pode apresentar um valor temporariamente maior em razão da cobrança acumulada de diferenças anteriores.
Essa cobrança não deve ser confundida com um novo percentual de reajuste.
Os contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998 que não foram adaptados podem possuir regras próprias, sendo necessária a análise das condições contratuais.
Como funciona o reajuste dos planos coletivos?
Nos planos coletivos, a ANS não estabelece o mesmo teto anual aplicado aos planos individuais e familiares.
Isso vale tanto para planos empresariais quanto para planos coletivos por adesão, mas existem diferenças importantes conforme a quantidade de beneficiários vinculados ao contrato.
Planos coletivos com menos de 30 beneficiários
Em regra, as operadoras devem reunir seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários em um agrupamento para calcular um percentual único de reajuste.
A finalidade é evitar que contratos muito pequenos tenham seu reajuste calculado exclusivamente a partir de suas próprias despesas assistenciais.
O percentual do agrupamento deve ser divulgado pela operadora em seu site, permitindo que os consumidores consultem o índice aplicável.
Existem exceções regulamentares, incluindo determinados contratos antigos, planos exclusivamente odontológicos e outras modalidades específicas.
Planos coletivos com 30 ou mais beneficiários
Nesses contratos, o reajuste anual é definido por negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, conforme as condições contratuais e a regulamentação.
O cálculo pode considerar fatores como despesas assistenciais, variação dos custos médicos e utilização dos serviços.
A operadora deve apresentar fundamentos para o percentual e disponibilizar informações sobre a metodologia utilizada.
A ausência de um teto anual definido pela ANS não significa que a operadora possa aplicar aumentos arbitrários, sem observar o contrato ou prestar esclarecimentos.
E os planos contratados por uma pequena empresa ou MEI?
Esses planos também podem ser coletivos empresariais, mesmo quando possuem poucos beneficiários.
Assim, o fato de o plano atender apenas uma família não significa necessariamente que ele seja juridicamente um plano familiar.
É importante verificar a modalidade efetivamente contratada, porque ela influencia diretamente as regras de reajuste.
O plano pode aumentar a mensalidade quando o beneficiário fica mais velho?
Sim, desde que o contrato e as normas aplicáveis permitam o reajuste por faixa etária.
Para os contratos celebrados a partir de janeiro de 2004, a regulamentação estabelece dez faixas etárias, sendo a última iniciada aos 59 anos.
A última faixa é de 59 anos ou mais. Portanto, nesses contratos, não existe uma nova faixa etária regulamentar aos 60, 65 ou 70 anos.
Entretanto, isso não significa que todo reajuste aplicado aos 59 anos seja automaticamente válido.
A Resolução Normativa ANS nº 63/2003 estabelece limites para a relação entre os preços das faixas etárias e para a variação acumulada entre elas.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema Repetitivo 952, reconheceu que o reajuste por faixa etária depende de previsão contratual, respeito às normas regulatórias e aplicação de percentuais que não sejam desarrazoados, aleatórios ou discriminatórios.
Para contratos mais antigos, as regras podem ser diferentes.
O Estatuto da Pessoa Idosa também protege os beneficiários contra discriminação em razão da idade.
Portanto, o reajuste por faixa etária não é proibido de maneira geral, mas sua validade depende das condições do contrato e dos critérios legais aplicáveis.
Como calcular o percentual de reajuste da mensalidade?
Você pode conferir o aumento comparando o valor anterior com a nova mensalidade.
A fórmula é:
Reajuste (%) = [(Valor novo ÷ Valor anterior) − 1] × 100
Por exemplo, se o plano custava R$ 900 e passou para R$ 1.080:
Valor anterior: R$ 900
Novo valor: R$ 1.080
Diferença: R$ 180
Reajuste aplicado: 20%
É importante utilizar valores comparáveis.
Se o boleto atual inclui coparticipação, mensalidades atrasadas, cobranças retroativas ou serviços adicionais, o total pago poderá não representar corretamente o percentual de reajuste da mensalidade.
Também é necessário verificar se ocorreram dois aumentos diferentes.
Quando o reajuste anual e o reajuste por faixa etária são aplicados sucessivamente, seus efeitos se acumulam.
Por exemplo, dois reajustes de 10% não produzem um aumento total de 20%, mas de 21%, pois o segundo percentual incide sobre o valor já reajustado.
Como conferir se o reajuste está correto?
Para verificar o aumento, o primeiro passo é identificar a modalidade do contrato e o motivo informado pela operadora.
1. Confira se o plano é individual, familiar ou coletivo.
Essa informação consta no contrato e pode ser confirmada junto à operadora.
2. Verifique o percentual aplicado.
Compare os valores das mensalidades e identifique se houve reajuste anual, mudança de faixa etária ou cobrança retroativa.
3. Consulte as regras da ANS.
Nos planos individuais e familiares regulamentados, confira o teto correspondente ao período de aniversário do contrato.
Nos coletivos com menos de 30 beneficiários, consulte o percentual do agrupamento divulgado pela operadora.
4. Solicite informações sobre o cálculo.
Nos contratos coletivos, os consumidores podem solicitar formalmente a memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada, conforme as regras da ANS.
A operadora ou administradora de benefícios deve fornecer essas informações no prazo regulamentar de até 10 dias após a solicitação formal feita depois da aplicação do reajuste.
5. Confira as cláusulas contratuais.
Verifique a previsão de reajustes anuais, faixas etárias, datas de aplicação e demais critérios pertinentes.
Esse procedimento ajuda a identificar se o aumento segue uma regra contratual e regulatória ou se existem elementos que justificam uma contestação.
O que fazer quando o reajuste parece abusivo?
Se você identificar uma possível irregularidade, o primeiro passo é solicitar esclarecimentos à operadora.
Peça que ela informe o percentual utilizado, o fundamento contratual, a modalidade de reajuste e, quando aplicável, a memória de cálculo.
Guarde o número do protocolo e a resposta apresentada.
Se a situação não for resolvida, é possível registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pelo telefone 0800 701 9656 ou pelos canais eletrônicos disponíveis em seu portal.
A ANS utiliza a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) para encaminhar reclamações às operadoras e buscar soluções.
Também podem ser utilizados os órgãos de defesa do consumidor, como o Procon.
Quando houver indícios de cobrança irregular ou abusividade, pode ser pertinente buscar orientação jurídica para avaliar a revisão do reajuste e eventual restituição de valores.
É importante lembrar que nem todo percentual elevado é necessariamente ilegal, especialmente nos planos coletivos.
A avaliação depende das condições do contrato, dos cálculos apresentados e das regras aplicáveis.
Também não é recomendável simplesmente interromper o pagamento da mensalidade enquanto a cobrança está sendo discutida.
A inadimplência pode produzir consequências contratuais importantes. Caso o reajuste comprometa a capacidade de pagamento, busque orientação sobre as medidas disponíveis antes de suspender os pagamentos.
Em resumo
O reajuste do plano de saúde precisa respeitar regras que variam conforme a modalidade do contrato.
Nos planos individuais e familiares regulamentados, a ANS estabelece um teto para o reajuste anual. Para o período de maio de 2026 a abril de 2027, esse limite é de 5,11%.
Nos planos coletivos, não existe o mesmo teto, mas as operadoras devem observar os critérios contratuais e as exigências de transparência e informação.
Também podem ocorrer reajustes por mudança de faixa etária, desde que respeitadas as normas aplicáveis.
Se a mensalidade aumentou muito, procure identificar a origem do aumento, comparar os valores e solicitar a documentação que fundamentou o reajuste.
Quando houver suspeita de irregularidade, é possível procurar a operadora, a ANS e os órgãos de defesa do consumidor.
Um aumento elevado merece ser conferido. Conhecer as regras e ter acesso à justificativa do reajuste é essencial para avaliar se a cobrança está correta.
Referências bibliográficas
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BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Código de Defesa do Consumidor. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078compilado.htm
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