O plano de saúde pode negar um exame solicitado pelo médico?
Plano de saúde negou exame? Entenda quando a recusa pode ser indevida, o que diz a ANS, como exigir uma justificativa e onde reclamar.
Imagine que você passou por uma consulta médica e recebeu a solicitação de uma ressonância magnética, uma tomografia ou outro exame importante para investigar um problema de saúde.
Entretanto, ao tentar agendar o procedimento, recebe a informação de que o plano de saúde não autorizou sua realização.
A situação pode gerar preocupação, especialmente quando o exame é necessário para esclarecer um diagnóstico ou definir um tratamento.
Diante disso, surge uma dúvida:
O plano de saúde pode negar um exame solicitado pelo médico?
A resposta é: em determinadas situações, sim. Mas a operadora não pode negar arbitrariamente um exame cuja cobertura seja obrigatória.
No Brasil, a cobertura de exames pelos planos de saúde é regulamentada principalmente pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A obrigação de custear um exame depende de fatores como o tipo de plano contratado, a cobertura prevista na regulamentação, as condições clínicas do paciente e eventuais períodos de carência.
Além disso, a simples existência de uma solicitação médica não significa que qualquer exame, independentemente de suas características, deva ser automaticamente autorizado.
Entretanto, quando a negativa não possui fundamento adequado, o paciente pode contestá-la, solicitar uma justificativa formal e buscar orientação nos canais de atendimento da ANS.
Entenda quando a recusa pode acontecer, quais são seus direitos e como agir.
Neste artigo:
Veja os principais tópicos abordados abaixo:
Quais exames o plano de saúde é obrigado a cobrir?
A cobertura obrigatória dos planos de saúde é definida por um conjunto de regras que inclui a legislação brasileira, o contrato e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Uma das principais referências é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Esse rol reúne consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos que devem ser cobertos pelos planos regulamentados, conforme a modalidade de cobertura contratada.
Entre os exames que podem ter cobertura obrigatória estão análises laboratoriais, ultrassonografias, radiografias, tomografias, ressonâncias magnéticas, endoscopias e diversos outros procedimentos diagnósticos.
Entretanto, a cobertura não é idêntica para todos os contratos.
Os planos podem possuir diferentes segmentações assistenciais, como:
Ambulatorial: contempla consultas, exames e procedimentos realizados em regime ambulatorial, conforme a cobertura obrigatória.
Hospitalar: contempla internações e os procedimentos relacionados à cobertura hospitalar contratada.
Hospitalar com obstetrícia: inclui a cobertura hospitalar e os atendimentos obstétricos previstos na regulamentação.
Referência: reúne coberturas ambulatoriais e hospitalares, conforme as regras desse tipo de plano.
Odontológico: possui regras próprias para procedimentos relacionados à assistência odontológica.
Portanto, antes de verificar se determinado exame precisa ser autorizado, é importante conhecer a segmentação do contrato.
As regras atuais do Rol da ANS são aplicáveis aos chamados planos novos, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, e aos contratos anteriores que tenham sido adaptados à Lei nº 9.656/1998.
Contratos antigos não adaptados podem possuir particularidades jurídicas próprias.
Para consultar se determinado procedimento integra a cobertura obrigatória, o consumidor pode utilizar o buscador oficial do Rol de Procedimentos da ANS.
O plano pode negar um exame que o médico considera necessário?
Depende da situação.
A solicitação médica é um documento importante porque demonstra que um profissional avaliou o paciente e considerou necessário realizar determinado exame.
Entretanto, a obrigação de cobertura também depende das regras aplicáveis ao contrato e ao procedimento solicitado.
Por exemplo, um exame pode estar previsto no Rol da ANS, mas possuir critérios específicos para sua cobertura.
Em outros casos, a dificuldade pode envolver uma carência contratual válida, a ausência de determinada segmentação assistencial ou a necessidade de apresentar documentação complementar.
Por outro lado, a operadora não pode simplesmente desconsiderar uma indicação médica sem apresentar um fundamento adequado.
Quando o exame possui cobertura obrigatória e o paciente atende aos requisitos aplicáveis, uma negativa injustificada pode representar descumprimento das obrigações do plano.
É importante distinguir uma negativa fundamentada nas regras de cobertura de uma recusa arbitrária.
Caso receba uma negativa, o paciente deve solicitar a justificativa por escrito, identificando qual regra está sendo utilizada pela operadora.
O que são as Diretrizes de Utilização da ANS?
Alguns procedimentos incluídos no Rol da ANS possuem critérios específicos de cobertura, conhecidos como Diretrizes de Utilização (DUT).
Essas diretrizes estabelecem situações clínicas nas quais determinado procedimento deve ser obrigatoriamente coberto.
Imagine, por exemplo, um exame genético indicado para investigar determinada doença hereditária.
A cobertura pode depender de características como o diagnóstico suspeito, o histórico familiar, os resultados de exames anteriores e outros critérios estabelecidos pela regulamentação.
Nessas situações, a operadora pode solicitar documentos que demonstrem o preenchimento dos critérios aplicáveis.
Entretanto, as exigências devem corresponder às regras efetivamente previstas para o procedimento.
Isso significa que a operadora não pode criar exigências arbitrárias ou utilizar critérios inexistentes para dificultar o atendimento.
Também é importante lembrar que o Rol e suas diretrizes são periodicamente atualizados.
Por isso, a análise da cobertura deve considerar a versão vigente da regulamentação e as características específicas do pedido.
E se o exame não estiver no Rol da ANS?
Essa é uma das questões mais importantes sobre o assunto.
Durante muito tempo, houve discussões jurídicas sobre a obrigação dos planos de saúde de fornecer procedimentos que não constavam expressamente no Rol da ANS.
Em 2022, a Lei nº 14.454 alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu critérios para permitir a cobertura de exames e tratamentos não incluídos na lista.
Posteriormente, em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) definiu parâmetros mais específicos para a cobertura de tratamentos e procedimentos fora do rol, no julgamento da ADI 7.265.
Segundo o entendimento do STF, essa cobertura pode ser obrigatória quando determinados requisitos técnicos e jurídicos estiverem presentes conjuntamente.
Entre eles estão:
Existência de prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
Ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente para inclusão da tecnologia no rol.
Inexistência de alternativa adequada disponível no Rol da ANS.
Comprovação científica consistente de eficácia e segurança, conforme os parâmetros definidos pelo STF.
Existência de registro na Anvisa, quando aplicável à tecnologia avaliada.
A decisão também estabelece critérios para a análise judicial dessas solicitações.
Portanto, o fato de um exame não estar no Rol da ANS não significa, necessariamente, que sua cobertura esteja sempre excluída.
Entretanto, também não significa que qualquer procedimento solicitado fora do rol deva ser automaticamente autorizado.
A cobertura depende da avaliação dos requisitos legais e técnicos aplicáveis.
Em exames diagnósticos, as particularidades da tecnologia e de sua regulamentação também devem ser consideradas.
O plano pode negar um exame solicitado por médico particular?
O fato de a solicitação ter sido emitida por um médico particular ou não credenciado não representa, por si só, uma justificativa suficiente para negar um exame de cobertura obrigatória.
Em muitos casos, o paciente pode realizar uma consulta particular e posteriormente solicitar ao plano a realização de um exame coberto.
Entretanto, a operadora pode exigir que a solicitação contenha as informações necessárias à análise, como identificação do profissional, exame solicitado e outros elementos clinicamente pertinentes.
Também devem ser observadas as regras de cobertura do contrato e a regulamentação aplicável.
Assim, uma solicitação particular não transforma um exame sem cobertura em um procedimento automaticamente obrigatório.
Por outro lado, quando o exame possui cobertura obrigatória, a operadora não deve utilizar apenas a ausência de credenciamento do médico solicitante como motivo para recusá-lo.
Se isso acontecer, solicite a justificativa formal da negativa e verifique a possibilidade de contestação.
O plano pode exigir autorização prévia para realizar um exame?
Sim, em determinadas situações.
Alguns planos possuem procedimentos de autorização prévia para exames e intervenções específicas.
Isso pode ocorrer, por exemplo, em exames de maior complexidade, que exigem análise de documentos clínicos ou verificação dos critérios de cobertura.
Entretanto, a necessidade de autorização não permite que a operadora prolongue indefinidamente a resposta ou crie obstáculos injustificados.
A ANS estabelece regras de atendimento e prazos para que os beneficiários recebam respostas às suas solicitações.
A Resolução Normativa ANS nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025, reforçou os deveres de transparência, clareza e rastreabilidade dos atendimentos.
Além disso, a operadora deve respeitar os prazos máximos para a garantia de acesso aos serviços cobertos.
É importante distinguir duas situações:
Prazo de resposta: período para que a operadora analise a solicitação e informe o resultado ao beneficiário.
Prazo de atendimento: período máximo para garantir que o paciente consiga realizar o exame coberto.
Esses prazos não são necessariamente iguais.
Um plano não pode utilizar o processo de autorização como justificativa para descumprir os prazos de atendimento estabelecidos pela ANS.
Em quanto tempo o plano precisa disponibilizar o exame?
A ANS determina prazos máximos para a realização de diferentes tipos de exames e procedimentos cobertos.
Esses prazos são aplicáveis conforme a modalidade de atendimento, o tipo de exame e a situação clínica.
Entre os principais estão:
Tipo de atendimento | Prazo máximo |
Exames de análises clínicas em regime ambulatorial | 3 dias úteis |
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial, exceto alta complexidade | 10 dias úteis |
Procedimentos de alta complexidade (PAC) | 21 dias úteis |
Urgência e emergência | Atendimento imediato, conforme as regras de cobertura |
Os prazos consideram as regras de acesso da ANS e não garantem, necessariamente, atendimento em um laboratório ou clínica específica escolhido pelo paciente.
A obrigação da operadora é disponibilizar um prestador habilitado para realizar o exame coberto dentro do prazo regulamentar e da área de abrangência aplicável.
Se não houver prestador disponível na rede credenciada, a operadora deverá observar as regras de garantia de atendimento, que podem envolver prestadores não credenciados e outras medidas previstas na regulamentação.
Também é importante destacar que o prazo máximo regulamentar não deve ser interpretado como autorização para adiar um exame quando a situação clínica exige avaliação urgente.
Quando houver risco imediato ou necessidade de atendimento emergencial, o paciente deve procurar o serviço de saúde apropriado.
O que fazer se o plano negar um exame?
Quando a operadora negar a autorização de um exame solicitado pelo médico, algumas medidas podem ajudar a esclarecer e resolver a situação.
1. Solicite o motivo da negativa.
Peça que o plano informe claramente por que o exame não foi autorizado.
2. Solicite a justificativa por escrito.
A regulamentação da ANS estabelece obrigações específicas de informação e formalização das negativas. Guarde o documento fornecido.
3. Registre o protocolo de atendimento.
Anote o número do protocolo, a data da solicitação e os canais utilizados.
4. Verifique a cobertura do exame.
Consulte o Rol de Procedimentos da ANS e, quando pertinente, as Diretrizes de Utilização aplicáveis.
5. Converse com o médico solicitante.
Se a negativa envolver informações clínicas ou critérios específicos, pode ser útil solicitar um relatório complementar com a justificativa do exame.
6. Peça uma reanálise à operadora.
Utilize os canais oficiais de atendimento e, se necessário, a ouvidoria do plano.
7. Registre uma reclamação na ANS.
Se o problema não for resolvido diretamente com a operadora, é possível procurar a agência reguladora.
Esses passos ajudam a organizar as informações necessárias e permitem identificar se houve uma negativa fundamentada ou uma possível irregularidade.
O plano é obrigado a informar o motivo da negativa por escrito?
Sim.
A regulamentação atual da ANS reforça a obrigação de fornecer informações claras e adequadas sobre o resultado das solicitações assistenciais.
Quando existe uma negativa de cobertura, o beneficiário deve receber uma justificativa formal, com indicação dos fundamentos utilizados pela operadora.
A Resolução Normativa nº 623/2024 estabeleceu regras específicas sobre a comunicação das decisões e o atendimento aos beneficiários.
Isso é importante porque respostas vagas, como “não autorizado”, “fora da cobertura” ou “negado pela auditoria”, sem esclarecimento suficiente, podem dificultar a compreensão dos motivos da recusa.
Com uma justificativa adequada, o paciente pode verificar se a negativa está relacionada a uma regra contratual, a uma diretriz de utilização, a documentos ausentes ou a outra circunstância.
O documento também pode ser relevante para uma reclamação administrativa ou eventual orientação jurídica.
Não é necessário aceitar uma negativa sem conhecer os fundamentos utilizados pelo plano.
Como reclamar na ANS?
Se a operadora não resolver o problema, o beneficiário pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A ANS possui um procedimento chamado Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), utilizado para buscar a solução de conflitos entre consumidores e operadoras.
O procedimento funciona da seguinte maneira:
1. O consumidor registra a reclamação.
É importante ter em mãos o número do protocolo do atendimento realizado junto ao plano.
2. A ANS encaminha a demanda à operadora.
A reclamação é comunicada à empresa, que deverá avaliar o problema e responder ao consumidor.
3. A operadora apresenta uma resposta.
Para demandas assistenciais, como negativas de exames, o prazo é de até 5 dias úteis para resposta ao consumidor.
4. O consumidor informa se o problema foi resolvido.
A ANS acompanha o procedimento e pode adotar as medidas regulatórias cabíveis.
A reclamação pode ser registrada pelos canais oficiais da agência:
Disque ANS: 0800 701 9656.
Atendimento eletrônico: disponível no portal da ANS.
Atendimento presencial: nos núcleos de atendimento da agência, conforme disponibilidade.
É importante observar que a NIP não funciona como uma decisão judicial e não garante que todo exame solicitado será autorizado.
Seu objetivo é permitir a análise da reclamação e buscar uma solução conforme a regulamentação da saúde suplementar.
O que acontece se não houver laboratório credenciado disponível?
A ausência de um prestador credenciado não elimina automaticamente a obrigação de garantir um exame coberto.
Quando o plano possui obrigação de cobertura e não consegue disponibilizar o atendimento na rede assistencial, devem ser observadas as regras de garantia de acesso previstas pela ANS.
Dependendo da situação, a operadora poderá precisar indicar outro estabelecimento, inclusive fora da rede credenciada, conforme as condições previstas na regulamentação.
Em determinadas circunstâncias, também poderá ser necessário assegurar atendimento em outro município ou adotar medidas relacionadas ao deslocamento do beneficiário.
Por isso, quando nenhum laboratório ou clínica credenciada oferece o exame dentro do prazo, o paciente deve registrar formalmente a dificuldade junto à operadora.
O ideal é solicitar que o plano indique onde e quando o procedimento poderá ser realizado.
Não é recomendável pagar um exame particular presumindo que o plano fará o reembolso integral automaticamente.
As regras de reembolso dependem da situação, do contrato e das obrigações previstas na regulamentação.
Posso fazer o exame particular e pedir reembolso?
Em algumas situações, sim.
Entretanto, o direito ao reembolso depende das condições contratuais e das circunstâncias do atendimento.
Existem planos que oferecem livre escolha de prestadores e reembolso de despesas conforme limites e regras definidos no contrato.
Também podem existir situações em que a operadora deixa de garantir um atendimento de cobertura obrigatória, tornando aplicáveis regras específicas de reembolso.
Por isso, é importante distinguir o reembolso contratual daquele decorrente do descumprimento da obrigação de garantir atendimento.
Antes de realizar um exame particular, quando a situação permitir, solicite à operadora uma orientação formal sobre a cobertura e as condições de reembolso.
Se houver urgência clínica, a prioridade deve ser o atendimento adequado à condição de saúde.
Guarde documentos como:
Solicitação médica.
Comprovante de negativa ou de dificuldade de agendamento.
Protocolos de atendimento.
Nota fiscal ou recibo do exame.
Documentos relacionados à urgência, quando pertinente.
Esses registros poderão ser importantes para avaliar o direito ao reembolso.
Quando é possível procurar a Justiça?
Se o exame foi negado e as tentativas administrativas não resolveram a situação, pode ser pertinente buscar orientação jurídica.
Isso é especialmente relevante quando a negativa compromete a investigação de uma doença ou provoca atraso potencialmente prejudicial ao tratamento.
Entretanto, a possibilidade de contestar judicialmente uma negativa não significa que qualquer solicitação médica será automaticamente acolhida.
A análise depende de fatores como:
Tipo de contrato e cobertura assistencial.
Procedimento solicitado.
Justificativa apresentada pela operadora.
Regras aplicáveis do Rol da ANS.
Existência de critérios clínicos específicos.
Evidências científicas e requisitos legais para procedimentos não incorporados ao rol.
Consequências clínicas da demora ou da falta do exame.
Em situações que envolvem risco importante à saúde, o profissional jurídico poderá avaliar a possibilidade de medidas urgentes, conforme as circunstâncias e a documentação disponível.
O paciente pode procurar um advogado ou a Defensoria Pública, quando preencher os critérios de atendimento.
Documentos como a solicitação médica, relatórios clínicos, a negativa formal e os protocolos da operadora ajudam a demonstrar o histórico da situação.
É importante evitar afirmações genéricas de que todo exame negado gera indenização ou de que qualquer negativa é ilegal.
Cada caso exige avaliação individual.
Em resumo
O plano de saúde pode negar um exame em determinadas situações, mas não pode recusar arbitrariamente procedimentos cuja cobertura seja obrigatória.
A existência de uma solicitação médica é importante, mas a análise da cobertura também deve considerar o contrato, o Rol de Procedimentos da ANS e as normas aplicáveis.
Quando o exame está previsto na cobertura obrigatória e os requisitos são atendidos, uma negativa injustificada pode representar descumprimento das obrigações da operadora.
Mesmo quando o procedimento não integra o Rol da ANS, pode existir possibilidade de cobertura, desde que sejam observados os critérios legais e os parâmetros definidos pelo Supremo Tribunal Federal.
Se o exame for negado, o paciente deve solicitar a justificativa formal, guardar os protocolos e verificar os fundamentos utilizados pela operadora.
Caso a situação não seja resolvida, é possível registrar uma reclamação na ANS e, quando pertinente, procurar orientação jurídica.
Conhecer as regras de cobertura e saber como contestar uma negativa ajuda o paciente a exercer seus direitos e buscar o atendimento necessário de maneira mais segura e informada.
Referências bibliográficas
BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm
BRASIL. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios de cobertura de exames e tratamentos não incluídos no Rol da ANS. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/l14454.htm
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR — ANS. O que o seu plano de saúde deve cobrir? Orientações sobre cobertura obrigatória, consultas, exames e tratamentos. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR — ANS. Resolução Normativa nº 465/2021. Regulamenta o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, com alterações posteriores. Consulta à cobertura assistencial vigente. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/cobertura-assistencial
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR — ANS. Resolução Normativa nº 623/2024. Dispõe sobre o atendimento aos beneficiários pelas operadoras e administradoras de benefícios. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/atendimento-ao-beneficiario-diretrizes-da-rn-no-623-2024-para-operadoras
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR — ANS. Prazos para realização de consultas, exames, terapias e internações. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/prazos-maximos-de-atendimento
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR — ANS. Reclamações sobre planos de saúde — Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Atualizado em setembro de 2026. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/notificacao-de-intermediacao-preliminar-nip
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR — ANS. Reembolso. Orientações para beneficiários sobre reembolso de procedimentos. Atualizado em junho de 2026. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso
SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL — STF. Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265. Julgamento de 18 de setembro de 2025. Parâmetros constitucionais para cobertura de procedimentos não incluídos no Rol da ANS. Disponível em: https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6514968
BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Código de Defesa do Consumidor. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078compilado.htm
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