O que fazer quando um plano de saúde nega um procedimento?
Saiba o que fazer quando o plano de saúde nega um exame, cirurgia ou tratamento, como obter a negativa por escrito e como reclamar na ANS.
Você fez uma consulta, recebeu a indicação de um exame, tratamento, cirurgia ou outro procedimento e, ao pedir autorização, o plano de saúde respondeu:
“Procedimento não autorizado.”
E agora?
A primeira coisa é não ficar apenas com um “não” dado por telefone, aplicativo ou balcão. O beneficiário tem direito de saber por que o procedimento foi negado, e existem caminhos para pedir uma revisão da decisão e, quando necessário, reclamar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Também é importante entender que nem toda negativa significa necessariamente que o plano agiu de forma irregular. A cobertura depende de fatores como o tipo e a segmentação do plano contratado, eventual período de carência, regras do Rol de Procedimentos da ANS e características do procedimento solicitado.
Primeiro: peça o motivo da negativa ao plano de saúde
Quando um procedimento solicitado por um profissional de saúde é negado, a operadora deve informar o motivo da recusa de forma clara e indicar a cláusula contratual ou o dispositivo legal utilizado para justificá-la.
O beneficiário pode solicitar que essa justificativa seja formalizada e enviada por escrito ou por meio eletrônico, sem custo. Pela RN nº 395/2016, quando o beneficiário pede a formalização por escrito, ela deve ser encaminhada em até 24 horas, observadas as regras da norma.
Portanto, não se contente apenas com:
“O sistema não autorizou.”
ou:
“O procedimento não tem cobertura.”
Peça para saber qual é exatamente o fundamento da negativa.
Guarde o número do protocolo
Sempre que entrar em contato com a operadora, anote ou salve:
número do protocolo;
data e horário do atendimento;
motivo informado para a negativa;
nome do procedimento solicitado;
pedido ou relatório do profissional de saúde;
documentos, mensagens, e-mails ou prints enviados pela operadora.
Isso será importante caso você precise pedir reanálise ou registrar uma reclamação na ANS.
A própria ANS orienta que o beneficiário primeiro entre em contato com a operadora e guarde o protocolo antes de registrar uma reclamação junto à Agência.
Confira se o procedimento está no Rol da ANS
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS reúne consultas, exames, cirurgias, tratamentos e outros procedimentos que constituem a cobertura assistencial obrigatória dos planos regulamentados, de acordo com a segmentação contratada.
Essa regra alcança, em geral, os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e os planos anteriores que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
A própria ANS disponibiliza uma ferramenta para consultar se determinado procedimento faz parte da cobertura obrigatória.
Mas existe um detalhe importante: estar no Rol não significa que todo procedimento será obrigatoriamente coberto para qualquer pessoa em qualquer situação.
Alguns itens possuem Diretrizes de Utilização — DUT, que estabelecem critérios clínicos ou situações específicas em que a cobertura é obrigatória.
Também é preciso verificar se o procedimento é compatível com a segmentação do plano contratado.
E se o procedimento não estiver no Rol da ANS?
A resposta não é simplesmente “então o plano pode negar”.
Desde a Lei nº 14.454/2022, a legislação prevê situações em que tratamentos ou procedimentos prescritos pelo médico ou odontólogo assistente e não incluídos no Rol da ANS devem ser cobertos.
Entre os critérios previstos estão a existência de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações da Conitec ou de determinados órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde, conforme as condições estabelecidas em lei.
Por isso, quando a justificativa for apenas:
“Não está no Rol da ANS.”
isso não necessariamente encerra a questão.
O caso precisa ser analisado considerando a legislação, as evidências existentes e as circunstâncias do tratamento solicitado.
O plano pode negar porque ainda estou em carência?
Em algumas situações, sim.
Carência é o período que pode existir entre a contratação do plano e o momento em que determinadas coberturas passam a poder ser utilizadas.
A aplicação e os prazos dependem do tipo de contrato e da situação do beneficiário. Para planos regulamentados pela Lei nº 9.656/1998, existem limites legais para os períodos de carência.
Portanto, se a justificativa da negativa for “carência”, vale conferir:
qual carência está sendo aplicada;
quando o contrato começou;
se ela realmente se aplica àquele procedimento;
se existe alguma regra específica relacionada ao tipo de contratação.
Guarde também essa justificativa por escrito.
E se o plano disser que não há médico ou hospital disponível?
Isso é diferente de uma negativa de cobertura.
Se o procedimento possui cobertura e não existe profissional ou estabelecimento da rede disponível dentro do prazo regulamentar, a operadora deve buscar uma alternativa para garantir o atendimento.
Dependendo da situação, isso pode incluir atendimento por prestador fora da rede, atendimento em outro município e, em determinadas circunstâncias, transporte ou reembolso.
A ANS estabelece prazos máximos diferentes conforme o tipo de atendimento. Por exemplo, atualmente são previstos até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva, enquanto situações de urgência e emergência têm atendimento imediato, observadas as regras aplicáveis ao contrato e à cobertura.
Vale pedir que o plano reavalie a decisão?
Sim.
Depois de entender o motivo da negativa, você pode solicitar uma nova análise à própria operadora e apresentar documentos que ajudem a esclarecer a necessidade do procedimento.
Dependendo do caso, podem ser úteis:
pedido médico;
relatório médico detalhado;
diagnóstico;
justificativa clínica;
tratamentos já realizados;
exames anteriores;
informações sobre a urgência ou necessidade do procedimento.
As ouvidorias das operadoras também funcionam como uma instância para tentar solucionar conflitos e revisar decisões de cobertura.
Se o plano mantiver a negativa, posso reclamar na ANS?
Sim.
Se você já procurou a operadora e não conseguiu resolver o problema, pode registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS.
É importante ter em mãos o número do protocolo fornecido pela operadora.
Ao registrar uma reclamação assistencial, como uma negativa de procedimento, pode ser aberta uma Notificação de Intermediação Preliminar — NIP.
A reclamação é encaminhada à operadora, que tem prazo de até 5 dias úteis para responder ao consumidor em demandas assistenciais. Segundo a ANS, a NIP resolve cerca de oito em cada dez demandas recebidas por esse mecanismo.
Isso faz da ANS um dos primeiros caminhos a considerar quando a tentativa de resolução diretamente com o plano não funciona.
Como entrar em contato com a ANS?
A ANS disponibiliza canais eletrônicos para dúvidas e reclamações e também o Disque ANS: 0800 701 9656.
Ao fazer a reclamação, tenha disponíveis, sempre que possível:
dados do beneficiário;
informações do plano;
protocolo da operadora;
pedido do procedimento;
motivo da negativa;
documentos relacionados ao atendimento.
Quanto mais organizada estiver a documentação, mais fácil será explicar o problema.
Posso procurar o Procon?
Dependendo da situação, sim.
Questões envolvendo planos de saúde também podem envolver relações de consumo, e o consumidor pode buscar os órgãos de defesa do consumidor para orientação e tentativa de solução do conflito.
Isso não substitui necessariamente a reclamação à ANS. Os dois caminhos têm funções diferentes: a ANS é o órgão regulador específico do setor de saúde suplementar, enquanto os órgãos de defesa do consumidor atuam na proteção das relações de consumo.
E se for urgente e eu não puder esperar?
Situações urgentes exigem atenção especial.
As normas da ANS determinam que solicitações relativas a urgência e emergência sejam tratadas imediatamente pela operadora, observadas as regras legais e contratuais aplicáveis.
Se houver risco à saúde e o impasse não puder aguardar os canais administrativos normais, pode ser necessário buscar orientação jurídica com rapidez para avaliar as medidas cabíveis no caso concreto.
A existência de uma reclamação administrativa na ANS não impede que o beneficiário procure o Poder Judiciário quando entender necessário.
Toda negativa do plano é ilegal?
Não.
Existem situações em que a negativa pode estar de acordo com as regras aplicáveis ao contrato.
Por exemplo, podem precisar ser considerados:
segmentação contratada;
período de carência;
abrangência geográfica;
tipo de procedimento;
Diretrizes de Utilização da ANS;
características de contratos antigos;
condições previstas em lei.
Por outro lado, uma negativa também pode ser indevida.
Por isso, o melhor caminho não é presumir automaticamente que o plano está certo ou errado, mas identificar o motivo da negativa e verificar se ele encontra respaldo nas regras aplicáveis àquele caso.
Passo a passo: o que fazer diante de uma negativa
Se o plano negar um procedimento, uma sequência prática é:
Peça o número do protocolo.
Solicite a justificativa detalhada da negativa.
Peça que a negativa seja fornecida por escrito.
Guarde o pedido e o relatório do profissional de saúde.
Confira as condições do seu plano e a cobertura prevista pela ANS.
Peça a reavaliação da decisão pela operadora, se houver fundamento para isso.
Procure a ouvidoria da operadora caso o primeiro atendimento não resolva.
Registre uma reclamação na ANS se o problema continuar.
Em situações urgentes ou complexas, considere procurar orientação jurídica adequada.
O mais importante é não ficar apenas com uma negativa verbal e sem protocolo.
Em resumo
Receber uma negativa do plano de saúde não significa necessariamente que o procedimento não possa ser realizado ou que a decisão esteja correta.
O primeiro passo é descobrir por que o plano negou.
Você pode solicitar a justificativa detalhada e por escrito, guardar os protocolos e pedir uma reavaliação da operadora. Se o problema não for resolvido, é possível registrar uma reclamação na ANS, inclusive por meio da Notificação de Intermediação Preliminar.
Além disso, o fato de determinado tratamento não constar do Rol da ANS, isoladamente, não encerra necessariamente a discussão sobre cobertura, porque a Lei nº 14.454/2022 prevê hipóteses de cobertura de procedimentos não incluídos no Rol.
Conhecer esses caminhos ajuda o beneficiário a transformar um simples “não autorizado” em uma resposta concreta: qual é o motivo, qual regra foi utilizada e quais alternativas existem para contestar a decisão.
Referências
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR — ANS. O que o seu plano de saúde deve cobrir? Ministério da Saúde.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR — ANS. Cobertura Assistencial — Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Atualizado em 2026.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR — ANS. Prazos para realização de consultas, exames, terapias e internações. Atualizado em julho de 2026.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR — ANS. Reclamações sobre plano de saúde — Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Atualizado em setembro de 2026.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR — ANS. Resolução Normativa nº 395/2016. Dispõe sobre as regras aplicáveis às solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial apresentadas pelos beneficiários.
BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
BRASIL. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
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